《第70届美国知识更新拟将》之医疗事故

医疗严重事故

自从新泽西州病理学数据分析院( Institute of Medicine,lOM)发表“人非圣贤孰能无过”通报( To Err is Human)以来的近20年里,在病患者医疗人身安全方面差不多未什么惊人的的发展。为什么则会这样?本文将详述严重事故牵涉到的商业化Mode,简介其在医疗严重事故内外的应用于,并探讨医疗人身安全的抵销因素还将概述医疗人身安全的抵销因素:公共卫生和社则会里面阻碍病患者人身安全进步的因素。

严重事故修订版

前线( the sharp end):在人为因素和严重事故深入调查里面,“前线”是一个组织实际工作牵涉到的区域内。

人为成果不足( human error):该种概念是所称前线现场的缺失议程是严重事故和失利的主要缘故或重要缘故。在to Err is human通报发表时,人们已质疑人为成果不足是严重事故的主要缘故,但是它基本上是医疗失利最常被引出的解释( Reason1990)这些现场在人身安全采购方面发挥的关键,直到最近才在公共卫生层面得到认可( Hollnagel2014)。

潜在短路仿真( latent failure model)( Swiss cheese,瑞士奶酪仿真精细层面的严重事故有多种缘故。在任何其设计很好(甚至是其设计可悲)的系统对里面,多重短路都是引致大灾难牵涉到的必要周围环境。这些缺失不一定在间隔时间和紧致上比起所随之而来问题的政治事件,并且在大多数才则会也不是这样。

立即偏倚( hindsight bias)立即偏倚是所称随之而来严重事故牵涉到的一系列政治事件在立即看来是十分明显的,而相关的明确合意上则会几乎不知道。立即偏倚使得人们容易判定为这些明确合意的显出为情况下充分发挥、不当、分心或忽视。立即偏倚基本上是医疗严重事故与短路数据分析里面的一个重要问题(Card, Cook 2010, Caplan, FischofDo）

根本缘故( root cause):这在公共卫生及其严重事故数据分析里面年中存在的观念。这一种概念起源制造业;在制造业里面,人们上则会认为严重事故或短路有一个“根本缘故”,而数据分析的目的是为了具体和小型化该缘故。在许多医疗该机构里面数据分析严重事故的人辩称严重事故是系统对短路的产物,但基本上比如说被常规缘故的活力所诱导。

被害政治事件( near mIss):被害政治事件所称包含严重事故的所有要素,但是就此未随之而来紧迫灾难。一般认为被害政治事件有助于认识系统对内严重事故是如何牵涉到的,并有助于识别可小型化的年中性潜在短路,从而降低牵涉到紧迫灾难的风险。

受到IOM通报启发而放任的病患者人身安全新政策包括:严重事故通报、磁性疑为( electronic medical record,EMR)磁性医嘱( computer order entry,CPOE)、包被药品管理( bar code medication administration,BCMA)以及三维招聘。曾认为这些新政策可以极大地增加病患者相容性并减少毒害,但是这些新政策无一随之而来预期的相当大现象。

严重事故通报:严重事故通报其实的断言是,预备队明确当事者则会通报政治事件和未递政治事件,这将促使接到这些通报后的人员顺利进行深入调查,出于权利重新考虑,许多严重事故通报系统对无法转送到政治事件通报。因此,这些系统对仅限于接受被害政治事件的通报。大多数医疗严重事故通报系统对都是参照航空人身安全通报系统对( Aviation Safety Reporting System,ASRS),该系统对是一种被害政治事件数据分析系统对(Bing1998),令人遗憾的是,绝大多数严重事故通报系统对恰当地收集通报,而差不多相当多甚至未水资源来数据分析通报或向企业传授得到的成果教训。

目前为止,质量数据分析所( Anesthesia Quality Institute)的严重事故通报系统对( Anesthesia Incident Reporting System)是相比较公共卫生企业里面比较好的严重事故通报系统对。

EMR/CPOE:人们曾信心满满地认为EMR和CPOE将极大地增加病患者的相容性。但事实上大多数大众传媒的直接成果确实,情况一无所知。目前文献已经前提地揭示了第一代CPOE药品“台风”振幅高及其病理商业价值低得令人令人震惊。( Kaneagill,Winters)

BCMA:BCMA旨在必要病患者立刻获得适当的药品。在许多或大多数才则会,它可必要立刻读取适当的包被。最近的一项系统对概述并未记录一个有意思的案例来却说明BCMA相当大增加了相容性(Shah2016)。

三维招聘:三维招聘为公共卫生企业提供了从中,让企业进人人身安全、高保真的进修周围环境,并在各种舆论压力和小心才则会练习医疗处置。在大多数才则会,企业

并不作为一个其设计团队顺利进行招聘,也不顺利进行其设计团队重新部署。这受限了三维体验的益处。在病源的成本舆论压力下,其设计团队线下在三维器上顺利进行培调十分昂贵,不足以施行。

抵销人身安全的因素

采购舆论压力:在病源里面,无处不在的舆论压力是依靠少的水资源和间隔时间来随之而来更好的结果。人身安全方面拿到的的发展,如果有的话,很可能已被采购舆论压力所抵销。

风险内稳态:这是统计学家首先揭示的现象,但人身安全数据分析人员也观察到了该现象。其观念是,转换人员有个可接受的人身安全总体,这种总体使他们倍感整洁,并则会年中关注到它。如果转换越发越来越小心,转换人员将寻求使其更人身安全的方式。如果转换越发更人身安全,转换人员或系统对上则会则会增加产量或扩展转换范围,从而抵销了小型化的人身安全交易成本( Peltzman)。

新政策噩梦:新政策噩梦在病理学界大行其道。当完成了医疗严重事故/成果不足的数据分析后,其结果通常是取而代之或更取而代之新政策和流程。这种噩梦是,大众传媒在不具体性才则会工作或面对着需求量/优先级争执的才则会,则会从新政策手册里面寻求如何顺利进行的所称导。( Hollnagel2014,2015）

数值周期:新政策噩梦的灾难之一是对严重事故的化学反应效果相当大或几乎无效。感到高兴的是,由于严重事故鲜见,因此这种成果不足差不多未实际灾难。可悲的是,详细所称导手册的存在增加了预备队企业的犯罪行为被判为异常且为随后失利缘故的从中。

质量/人身安全误读:严重事故是真正鲜见的政治事件,其牵涉到率频度情况下估计,情况下精确近似值。紧迫灾难按照可计算频度牵涉到,恰当却说就是紧迫灾难。这种人为虽然不大受欢迎,但是更比起于一种可以操控的经营成本,而不是一种严重事故,且无论如何按此处理事件。里面心血管血源性感染、褥疮和伤口感染都是紧迫灾难,但是无一是严重事故。这些都能且无论如何通过用到常规的质量技术与方式顺利进行管理。

严重事故依靠: Rahm Emmanuel却说过“永远不必让好的能源危机付之东流”。重大严重事故是该机构之外的人员推进其议程的从中。

遗忘:进修人身安全知识,就像病理病理学一样,很大程度上是由成果所飞轮。如果未牵涉到严重事故,组织该机构上则会差不多不则会去明了严重事故和人身安全。因为严重事故在所谓上鲜见,所以组织该机构容易忘记从严重事故里面学到的外面。

对病理学之外的人身安全问题的思考在的发展。一时期观点最能体现在相容性方式Ⅱ(Hollnagel2015)和恢复力数据分析(Hollnagel2013)里面。

病理学里面用到目录频度越来越高。许多目录创立恰当,命令看成,未顺利进行有效性证明的测试,在可计算的结果方面也未拿到任何改善(Bosk, Catchpole,Stahel)

对严重事故本身的数据分析已经超越了根本缘故数据分析(RCA）。RCA2.0、 STAMP和SCAD是较取而代之、具有机遇的严重事故实证( Walker, Leveson)。全面的严重事故深入调查如由NTSB顺利进行的数据分析,基本上多于了医疗水资源的范围。例如,参见NTSB对 Exxon Valdez严重事故的深入调查。